Gliflozines, course d’endurance et chaleur : que sait-on vraiment ?

Données scientifiques, risques, incertitudes et conduite clinique chez le sportif sous iSGLTdeux

Résumé

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), ou gliflozines, ont profondément modifié la prise en charge du diabète de type 2, de l’insuffisance cardiaque et de la maladie rénale chronique. Leurs bénéfices rénaux et cardiovasculaires sont établis par de grands essais randomisés et des méta-analyses de haut niveau. Parallèlement, leur mécanisme — glycosurie, natriurèse et diurèse osmotique — soulève des questions spécifiques chez le sportif d’endurance, en particulier lors d’efforts prolongés associés à la chaleur, aux pertes hydriques, à une réduction des apports alimentaires ou aux troubles digestifs.

Le risque aigu le plus spécifique à connaître est l’acidocétose associée aux iSGLT2, qui peut survenir sans hyperglycémie majeure. Cependant, les données directement applicables au marathon, au trail et à l’ultra-endurance sont rares. Les études humaines d’exercice disponibles portent surtout sur le métabolisme des substrats, la capacité fonctionnelle ou l’entraînement, avec des protocoles très éloignés de plusieurs heures de course sous la chaleur. Les données expérimentales sur chaleur et déshydratation documentent une augmentation de biomarqueurs associés au risque d’atteinte rénale aiguë, mais n’ont pas été réalisées sous iSGLT2.

L’objectif de cette revue est de séparer clairement :

1) les faits démontrés,

2) les données indirectes ou mécanistiques,

3) les extrapolations plausibles, et

4) les zones où les données sont absentes.

Une communication personnelle d’information médicale concernant l’empagliflozine est également discutée comme donnée contextuelle, sans lui attribuer le statut d’essai clinique ou de recommandation officielle.

Message central : l’absence de données spécifiques à l’ultra-endurance n’est ni une preuve de danger, ni une preuve d’absence de risque.

Mots-clés : iSGLT2 ; empagliflozine ; dapagliflozine ; Jardiance ; Forxiga ; endurance ; trail ; ultra-trail ; chaleur ; déshydratation ; acidocétose euglycémique ; rein.

Méthode et niveau de preuve

Ce texte est une revue narrative structurée, et non une revue systématique avec protocole PRISMA. Une recherche ciblée a été menée jusqu’au 17 août 2026 en privilégiant les publications originales, les grands essais randomisés, les méta-analyses d’essais randomisés, les recommandations KDIGO, les Standards of Care de l’American Diabetes Association, le consensus international sur les crises hyperglycémiques et les Résumés des Caractéristiques du Produit de l’EMA.

Les travaux sur l’exercice ont été recherchés spécifiquement avec les concepts SGLT2 inhibitor, empagliflozin, dapagliflozin, exercise, endurance, cardiopulmonary exercise testing, heat, dehydration, ketoacidosis et ketones. Le but n’est pas de prétendre à l’exhaustivité bibliométrique, mais d’identifier les études directement pertinentes et les principales données susceptibles de modifier l’interprétation clinique.

Dans le texte, le niveau de preuve doit être lu selon deux dimensions différentes :

• qualité méthodologique de la source (grand essai randomisé, méta-analyse, petit essai mécanistique, information réglementaire, communication personnelle) ;

• applicabilité directe à la question sportive. Un grand essai rénal peut fournir un très haut niveau de preuve sur le bénéfice rénal tout en restant très indirect pour un ultra-trail couru à 35 °C.

Pourquoi cette question se pose aujourd’hui ?

Les gliflozines ne sont plus uniquement des médicaments antidiabétiques. L’empagliflozine et la dapagliflozine sont utilisées dans l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique, y compris chez des personnes sans diabète [1,2,8,9]. Il devient donc de plus en plus fréquent de rencontrer des patients physiquement actifs, parfois très entraînés, qui prennent un iSGLT2 pour une indication cardiaque ou rénale.

La question sportive est alors différente de la question pharmacologique générale : comment raisonner lorsqu’un traitement qui modifie l’excrétion urinaire de glucose, de sodium et d’eau est associé à plusieurs heures d’exercice, à une température élevée, à des pertes sudorales, à une baisse des apports et éventuellement à des vomissements ou une diarrhée ?

Il serait excessif d’en déduire immédiatement un danger. Il serait tout aussi excessif de considérer que les données de sécurité issues de populations non sportives répondent à cette situation spécifique. C’est précisément cet écart entre une pharmacologie bien connue et une situation d’exposition peu étudiée qui justifie une analyse dédiée.

Rappels pharmacologiques utiles au médecin du sport

SGLT2, glycosurie, natriurèse et diurèse osmotique

Le SGLT2 intervient au niveau du tubule proximal dans la réabsorption du glucose et du sodium filtrés. Son inhibition entraîne une augmentation de l’excrétion urinaire de glucose et de sodium. Le glucose restant dans la lumière tubulaire participe à une diurèse osmotique [8,9].

Cette séquence est importante à formuler correctement : les iSGLT2 ne doivent pas être résumés à des médicaments qui « déshydratent ». Le RCP de l’empagliflozine décrit plutôt une diurèse osmotique accompagnant la glycosurie, susceptible de réduire modestement la pression artérielle et, dans certaines circonstances, de contribuer à une déplétion volémique [8].

Les événements de déplétion volémique sont d’ailleurs très dépendants de la population étudiée. Dans les essais contrôlés du diabète de type 2 regroupés dans le RCP, leur fréquence était de 0,6 % avec empagliflozine 10 mg, 0,4 % avec 25 mg et 0,3 % sous placebo. Dans les essais EMPEROR d’insuffisance cardiaque, la fréquence rapportée était plus élevée : 11,4 % sous empagliflozine 10 mg contre 9,7 % sous placebo [8]. Ces chiffres ne sont pas transposables au sportif, mais illustrent qu’un mécanisme pharmacologique ne se traduit pas par un risque clinique identique dans toutes les populations.

Diurétiques et autres facteurs de déplétion volémique

Le RCP précise que l’empagliflozine peut s’ajouter à l’effet des diurétiques thiazidiques et de l’anse et augmenter le risque de déshydratation et d’hypotension [8]. Chez le sportif, la question ne peut donc pas être limitée à la gliflozine seule : indication du traitement, pression artérielle, fonction rénale, insuffisance cardiaque, traitements associés et antécédents de mauvaise tolérance à la chaleur doivent être intégrés au raisonnement.

Demi-vie : pourquoi elle ne suffit pas à déterminer un délai d’arrêt

La demi-vie terminale apparente de l’empagliflozine est d’environ 12,4 heures [8]. Il serait néanmoins erroné de déduire mécaniquement d’une demi-vie un délai « sûr » avant une compétition. Le RCP rapporte explicitement des cas de glycosurie prolongée et d’acidocétose prolongée après l’arrêt, pouvant durer au-delà de ce qui serait attendu à partir de la demi-vie plasmatique [8].

Cette distinction pharmacocinétique/pharmacodynamique est essentielle lorsqu’on interprète les propositions de suspension avant une épreuve.

Avant de parler de risque : les bénéfices cardio-rénaux sont solidement établis

Un article sur la sécurité des iSGLT2 chez le sportif serait déséquilibré s’il commençait par les effets indésirables sans rappeler le niveau de preuve de leurs bénéfices.

EMPA-KIDNEY

L’essai EMPA-KIDNEY a inclus 6 609 patients atteints de maladie rénale chronique randomisés vers empagliflozine 10 mg ou placebo. Après un suivi médian de deux ans, le critère principal — progression de la maladie rénale ou décès cardiovasculaire — est survenu chez 13,1 % des participants sous empagliflozine contre 16,9 % sous placebo, soit un HR 0,72 [IC95 % 0,64–0,82] [1]. Les résultats étaient cohérents chez les participants avec ou sans diabète.

Effet de classe et insuffisance rénale aiguë

La grande méta-analyse collaborative du SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium a regroupé les grands essais placebo-contrôlés et confirmé un bénéfice rénal substantiel des iSGLT2. Elle retrouvait également une réduction de 23 % du risque d’insuffisance rénale aiguë, avec un RR de 0,77 [0,70–0,84] [2].

Une méta-analyse plus récente de Chiang et al., publiée en 2026, regroupant 13 essais randomisés et 84 581 participants, retrouvait un résultat concordant : RR 0,80 [0,74–0,87] pour l’IRA [3].

Ce que ces résultats permettent, et ne permettent pas, de conclure

Ces données vont à l’encontre d’une présentation des iSGLT2 comme des médicaments « néphrotoxiques ». Elles démontrent au contraire un bénéfice rénal à long terme et n’identifient pas d’excès global d’IRA dans les populations étudiées [1–3].

En revanche, elles ne répondent pas directement à la question d’une exposition combinant effort prolongé + chaleur + pertes hydriques + diminution des apports. La sécurité globale observée dans les RCT ne peut être assimilée à une étude de sécurité d’un ultra-trail.

Acidocétose sous iSGLTdeux : rare, spécifique, parfois euglycémique

Fréquence : un événement rare en diabète de type 2

Les Standards of Care 2026 de l’American Diabetes Association rappellent que l’acidocétose diabétique reste peu fréquente chez les personnes ayant un diabète de type 2 traitées par iSGLT2, avec des estimations de l’ordre de 0,6 à 4,9 événements pour 1 000 personnes-années selon les données disponibles [4]. Ce chiffre concerne des populations de diabète de type 2 et ne doit pas être extrapolé aux patients non diabétiques traités pour insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique.

Le RCP de l’empagliflozine signale néanmoins des cas d’acidocétose potentiellement graves ou fatals et précise que, même si l’événement est moins probable chez les patients sans diabète, des cas ont également été rapportés dans cette population [8].

Le piège diagnostique : l’absence d’hyperglycémie majeure

L’acidocétose associe cétose et acidose métabolique. Sous iSGLT2, la glycémie peut être seulement modérément élevée. Le RCP de l’empagliflozine décrit des présentations atypiques avec glycémie inférieure à 14 mmol/L (250 mg/dL) [8]. Le consensus international de 2024 définit l’acidocétose euglycémique par une glycémie inférieure à 200 mg/dL (11,1 mmol/L) dans un contexte répondant par ailleurs aux critères d’acidocétose [10].

La conséquence clinique est simple : une glycémie normale ou peu élevée ne permet pas d’exclure une acidocétose chez un patient sous iSGLT2.

Facteurs précipitants reconnus

Les informations réglementaires et le consensus international citent plusieurs situations favorisant la cétogenèse ou l’acidocétose sous iSGLT2 [8,10] :

• diminution importante des apports alimentaires ;

• jeûne prolongé ;

• déshydratation sévère ;

• maladie aiguë ;

• chirurgie ;

• diminution des doses d’insuline ou augmentation des besoins en insuline ;

• consommation excessive d’alcool ;

• alimentation très pauvre en glucides.

Plusieurs de ces situations peuvent apparaître pendant une épreuve longue : impossibilité de s’alimenter, vomissements, diarrhée, heures d’effort avec apports insuffisants ou déshydratation. Cette superposition constitue une plausibilité physiopathologique ; elle ne constitue pas la preuve que l’endurance augmente effectivement l’incidence de l’acidocétose sous iSGLT2.

Que sait-on réellement de l’exercice sous iSGLTdeux ?

La littérature humaine « exercice + iSGLT2 » est plus large que deux études isolées, mais elle reste hétérogène. Elle porte surtout sur la réponse métabolique, l’adaptation à l’entraînement, la composition corporelle ou la capacité fonctionnelle. Elle n’a pas été conçue pour quantifier le risque d’acidocétose lors d’un effort d’endurance prolongé sous la chaleur.

Tableau 1. Études humaines représentatives sur iSGLT2 et exercice

Herring 2023 : une réponse métabolique à un exercice très court

Herring et al. ont conduit une étude croisée, en double aveugle, contre placebo, chez 9 patients avec diabète de type 2 [5]. Les participants recevaient quatre semaines de dapagliflozine ou quatre semaines de placebo, séparées par une période de wash-out. Sept ont pu réaliser le protocole d’exercice complet.

Après un repas standardisé la veille puis un jeûne nocturne, le protocole comprenait :

• 5 minutes d’échauffement à 50 W ;

• 10 minutes à une charge correspondant à 40 % du VO₂max ;

• 10 minutes à 70 % du VO₂max ;

• 5 minutes de retour au calme [5].

FIGURE 3 : Schéma original du protocole d’Herring et al. à partir de la méthode publiée [5].

Pendant le protocole, le glucose et le lactate étaient plus bas sous dapagliflozine, tandis que le β-hydroxybutyrate était plus élevé qu’avec placebo. Les auteurs observaient également une augmentation de l’hormone de croissance [5].

Cette étude est intéressante parce qu’elle documente directement la réponse métabolique à l’exercice sous dapagliflozine. Mais elle ne fournit aucune estimation du risque pendant trois, six ou quinze heures d’effort. Son effectif est très faible et le protocole représente vingt minutes d’exercice submaximal, en laboratoire tempéré.

Nesti 2026 : une plus grande utilisation des lipides à intensité faible à modérée

Nesti et al. ont publié en 2026 une analyse exploratoire préspécifiée de l’essai EMPA-HEART portant sur 44 patients avec diabète de type 2, randomisés vers empagliflozine (n=22) ou sitagliptine (n=22) pendant six mois [6]. Les participants réalisaient des épreuves d’effort cardiopulmonaire avec calorimétrie indirecte ; le β-hydroxybutyrate et les acides gras libres étaient mesurés à jeun.

À 40 % du VO₂max, l’oxydation lipidique augmentait de +32 [5/65] % et l’oxydation glucidique diminuait de −30 [−45/−1] % dans le groupe empagliflozine. L’oxydation maximale des lipides et l’intensité correspondant au FATmax augmentaient également. Le β-hydroxybutyrate plasmatique à jeun augmentait de +51 [21/81] µmol/L [6].

Figure 4. Représentation originale de deux variations rapportées par Nesti et al. à 40 % du VO₂max dans le groupe empagliflozine [6]. Ces données décrivent le métabolisme des substrats, pas le risque d’acidocétose.

L’étude renforce l’idée que l’iSGLT2 modifie la sélection des substrats énergétiques à l’effort. Elle ne démontre ni danger ni sécurité en ultra-endurance. Le β-hydroxybutyrate rapporté par Nesti était notamment une mesure à jeun et ne doit pas être présenté comme une acidocétose induite par l’exercice.

Ce que les études d’entraînement ajoutent

Newman et al. ont randomisé 30 adultes sédentaires en surpoids ou obésité vers 12 semaines d’entraînement d’endurance supervisé avec dapagliflozine ou placebo [11]. Bouchi et al. ont randomisé 146 patients avec diabète de type 2 vers dapagliflozine associée à un programme d’exercice intensif ou dapagliflozine seule pendant 24 semaines [12]. Ces travaux montrent que l’interaction entre iSGLT2 et exercice a bien été étudiée chez l’humain ; ils évitent donc de réduire la littérature à Herring et Nesti.

En 2026, l’essai Empire Prevent Cardiac a également montré, chez 191 sujets âgés en surpoids ou obésité et à risque d’insuffisance cardiaque mais sans diabète ni insuffisance cardiaque constituée, que 180 jours d’empagliflozine n’amélioraient pas le VO₂max par rapport au placebo [13]. Là encore, le critère est la capacité fonctionnelle, non la sécurité d’un effort prolongé.

Conclusion de ce corpus : les données exercice/iSGLT2 ne sont pas inexistantes. En revanche, leur applicabilité directe à la question « ultra-endurance + chaleur + iSGLT2 » reste faible.

Chaleur, déshydratation et rein : que montre l’expérimentation humaine ?

La physiologie rénale de l’exercice sous chaleur est bien documentée indépendamment des iSGLT2. Une étude particulièrement informative est celle de Chapman et al. [7].

Treize adultes sains — 3 femmes, âge moyen 23 ± 2 ans — ont réalisé deux heures de travail physique dans une chambre à 39,7 ± 0,6 °C et 32 ± 3 % d’humidité relative. Quatre conditions étaient comparées :

• apport d’eau permettant de maintenir l’euhydratation ;

• refroidissement continu du haut du corps ;

• eau + refroidissement ;

• aucune intervention.

Cette conception interventionnelle est importante : les investigateurs n’ont pas simplement constaté que chaleur et déshydratation coexistaient ; ils les ont modulées séparément et ensemble.

Dans la condition contrôle, l’augmentation de la température centrale atteignait +1,9 ± 0,3 °C et la perte de masse corporelle −2,4 ± 0,5 %. Les élévations de plusieurs biomarqueurs urinaires associés au risque d’atteinte rénale aiguë étaient plus importantes : albumine +13 ± 11 µg/mL, NGAL +16 ± 14 ng/dL et IGFBP7 +227 ± 190 ng/mL [7].

Dans Chapman, NGAL et IGFBP7 sont des biomarqueurs urinaires utilisés pour détecter un stress ou une atteinte rénale plus précocement que la créatinine seule.

NGAL = Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, en français lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles. C’est une protéine dont l’expression augmente notamment dans les cellules tubulaires rénales après agression. Son augmentation urinaire peut donc être interprétée comme un marqueur d’atteinte tubulaire aiguë. Ce n’est toutefois pas un diagnostic d’IRA à lui seul.

IGFBP7 = Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 7. C’est une protéine impliquée notamment dans la réponse au stress cellulaire et l’arrêt du cycle cellulaire. En néphrologie aiguë, elle est surtout connue avec TIMP-2 : le produit urinaire [TIMP-2] × [IGFBP7] est utilisé comme biomarqueur de stress tubulaire et de risque de survenue d’IRA, notamment en réanimation.

Figure 5. Synthèse originale du protocole de Chapman et al. et de certains résultats publiés [7].

Dans Chapman 2020, ils ont mesuré plusieurs biomarqueurs urinaires, dont NGAL et IGFBP7, pendant 2 h de travail physique à ~39,7 °C. Leur augmentation était plus importante lorsque hyperthermie et déshydratation étaient les plus marquées. Les auteurs s’en servent donc comme indices biologiques d’un risque accru d’atteinte rénale aiguë, pas comme preuve que les sujets avaient effectivement développé une IRA clinique.

Deux limites sont indispensables à rappeler :

aucun participant ne prenait un iSGLT2 ;

l’étude évaluait des biomarqueurs associés au risque d’atteinte rénale, et non la survenue d’IRA cliniquement diagnostiquées.

La conclusion correcte est donc : hyperthermie et déshydratation contribuent à une réponse biologique rénale défavorable pendant le travail physique sous chaleur. L’étude ne permet pas d’affirmer qu’un iSGLT2 amplifie cette réponse.

La question centrale : iSGLTdeux + endurance prolongée + chaleur

À ce jour, je n’ai identifié aucune donnée clinique directe évaluant spécifiquement la combinaison suivante :

traitement par iSGLT2 + plusieurs heures d’exercice d’endurance + ambiance chaude, avec comme critères l’acidocétose, la cétonémie, la déplétion volémique, l’atteinte rénale ou les événements cliniques.

Cette formulation est volontairement différente de « cela n’a jamais été étudié ». Une recherche bibliographique narrative ne peut pas démontrer l’inexistence absolue d’une publication, d’un petit protocole ou d’un cas non indexé. Elle peut en revanche constater qu’aucune donnée directe pertinente n’a été identifiée.

Pas de seuil horaire

Aucun essai ne permet de définir une limite à 1 h, 2 h, 4 h ou 6 h d’exercice. Les études métaboliques les plus directement pertinentes utilisent des expositions courtes ou des CPET [5,6] (CPET = Cardiopulmonary Exercise Testing, en français épreuve d’effort) . Les programmes d’entraînement apportent des informations de tolérance chronique et d’adaptation, mais pas de seuil aigu [11–13].

Pas de température seuil spécifique aux iSGLT2

De même, il n’existe pas de seuil validé à 25, 30 ou 35 °C à partir duquel le traitement devrait être modifié. Les travaux sur chaleur et rein montrent une relation entre la contrainte thermique, la déshydratation et certains biomarqueurs, mais sans iSGLT2 [7].

Plausibilité n’est pas causalité

Le raisonnement physiopathologique est cohérent : effort prolongé, pertes sudorales, restriction des apports, troubles digestifs et iSGLT2 peuvent converger vers une déplétion hydrique ou un environnement métabolique favorisant la cétogenèse. Mais un mécanisme plausible n’est pas une estimation de risque. Sans données directes, il est impossible de fournir un nombre nécessaire à traiter, un risque absolu par heure de course ou un seuil de température.

Que disent les recommandations générales ?

KDIGO 2024

Le Practice Point 3.7.2 de KDIGO 2024 indique qu’il est raisonnable de suspendre temporairement un iSGLT2 pendant un jeûne prolongé, une chirurgie ou une maladie critique, situations dans lesquelles le risque de cétose peut être accru [14].

Ce point est important parce qu’il valide le principe général d’une suspension transitoire dans certaines circonstances métaboliques. Mais KDIGO ne fournit pas de protocole spécifique à la course d’endurance, ni de seuil de durée, de température ou de déshydratation applicable au trail.

Recommandations périopératoires : ne pas les transposer au sport

Les Standards of Care ADA 2026 utilisent des délais d’interruption en contexte chirurgical programmé. Ces délais répondent à un contexte physiologique, anesthésique et alimentaire très différent de celui d’une compétition sportive [15]. Ils ne doivent pas être transformés en règle pour un marathon ou un ultra-trail en l’absence de validation spécifique.

Cette distinction illustre une règle méthodologique générale : une recommandation correcte dans un contexte clinique n’est pas automatiquement transférable dans un autre.

Communication personnelle d’information médicale : ce qu’elle apporte, et ce qu’elle ne vaut pas

Face à l’absence de protocole sportif publié, une question a été adressée en 2026 à un service d’information médicale concernant l’empagliflozine en situation d’effort intense ou prolongé, notamment chez un patient atteint de maladie rénale chronique.

L’échange est présenté ici comme source contextuelle non publiée, avec anonymisation de l’émetteur. Son niveau de preuve est nécessairement très inférieur à celui d’un essai clinique ou d’une recommandation élaborée selon une méthode formalisée.

Figure 6. Extrait anonymisé de la communication personnelle. Les éléments identifiants et le nom commercial ont été masqués. La molécule concernée est l’empagliflozine.

Dans cette réponse, l’activité physique intense et prolongée, « comme avec le trail », était explicitement évoquée. Le service proposait une interruption temporaire pendant la période à risque de déshydratation. Il ajoutait qu’« en pratique », une interruption 24 h avant l’effort, voire 48 h en cas de maladie rénale chronique modérée à sévère, pouvait être demandée.

Figure 7. Extrait anonymisé de la réponse d’information médicale. Il s’agit d’une communication personnelle, non d’une recommandation officielle ou d’un protocole sportif validé.

Comment interpréter correctement le 24–48 h ?

Ce délai :

• ne provient pas d’un essai randomisé chez des coureurs ;

• n’a pas été validé sur un marathon, un trail ou un ultra ;

• ne constitue pas une recommandation KDIGO, ADA ou d’une société savante de médecine du sport ;

• concerne une réponse formulée à propos de l’empagliflozine ;

• ne doit donc pas être généralisé automatiquement à toute la classe.

La nuance rédactionnelle est également importante : la réponse recommande l’interruption temporaire sur la période à risque de déshydratation, puis indique que 24 h, voire 48 h dans certaines MRC, « peut être demandé ». Présenter cela comme « le fabricant recommande 48 h avant un ultra » dépasserait ce qui est écrit.

Pharmacocinétique et délai d’arrêt

La demi-vie de 12,4 h de l’empagliflozine pourrait donner l’impression qu’un délai de 24–48 h correspond simplement à deux à quatre demi-vies. Cette lecture serait trop simpliste : le RCP signale que la glycosurie et l’acidocétose peuvent se prolonger au-delà de la durée attendue à partir de la demi-vie [8]. Le délai proposé dans une communication personnelle ne peut donc pas être considéré comme une règle pharmacocinétique démontrée.

Position de preuve : cette communication est intéressante parce qu’elle répond exactement à la question clinique posée. Elle est faible comme preuve scientifique parce qu’elle n’est ni publiée, ni comparative, ni issue d’un processus de recommandation. Mais elle est importante à prendre en concidération.

Approche clinique avant une épreuve longue : raisonner plutôt qu’appliquer un seuil arbitraire

En l’absence de protocole sportif validé, la conduite ne peut pas être résumée à une durée universelle d’arrêt. Le rôle du médecin est plutôt d’identifier les situations dans lesquelles la marge de sécurité est potentiellement réduite.

Questions à poser avant l’épreuve

Une discussion pré-course peut utilement documenter :

• l’indication de l’iSGLT2 : diabète de type 2, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique ;

• la molécule et la dose ;

• la fonction rénale ;

• la pression artérielle et les antécédents d’hypotension ;

• les traitements associés, en particulier diurétiques, antihypertenseurs et insulinothérapie ;

• un éventuel antécédent d’acidocétose ;

• un régime très pauvre en glucides ou des stratégies de jeûne ;

• la durée prévue de l’épreuve et les températures attendues (voir degrès d’hydrométrie, cf article sur les “coups de chaleurs” sur mon blog);

• les antécédents de nausées, vomissements ou impossibilité de s’alimenter en compétition ;

• la capacité du patient à reconnaître les symptômes nécessitant un arrêt de l’effort et un avis médical.

Entraînement habituel

Aucun protocole sportif validé n’impose une interruption de l’iSGLT2 avant chaque séance d’entraînement. Une prescription systématique d’arrêt avant toute activité physique ne serait pas soutenue par les données disponibles et pourrait priver le patient du bénéfice d’un traitement indiqué.

Épreuve longue, chaleur et troubles digestifs

Le niveau de vigilance augmente lorsqu’une épreuve est susceptible de cumuler : longue durée, forte chaleur, pertes hydriques importantes, apports alimentaires très réduits, jeûne prolongé, régime très pauvre en glucides, vomissements ou diarrhée.

Il ne s’agit pas d’affirmer que chacun de ces éléments est un facteur indépendant d’acidocétose sous iSGLT2. La chaleur et la durée d’épreuve, notamment, ne disposent pas d’une démonstration directe spécifique. L’intérêt est d’identifier un cumul de contraintes susceptibles de recouper les facteurs précipitants reconnus.

Hydratation : ne pas remplacer une incertitude par une consigne simpliste

L’expression « il suffit de boire davantage » n’est pas une réponse scientifique à la question. Le RCP recommande une vigilance vis-à-vis des pertes hydriques et du statut volémique [8], mais aucun protocole d’hydratation spécifique aux sportifs sous iSGLT2 n’a été validé.

La stratégie d’hydratation doit donc rester cohérente avec les principes habituels de l’endurance et le contexte individuel, sans transformer la prise d’un iSGLT2 en justification d’une surconsommation hydrique systématique.

Principe de sécurité

Le patient ne devrait pas modifier seul son traitement sur la base d’un carrousel, d’un article ou d’un délai générique. Une éventuelle adaptation péri-compétition doit être discutée avec le prescripteur, en tenant compte du bénéfice attendu du médicament, du terrain et des caractéristiques de l’épreuve.

Suspicion d’acidocétose pendant ou après une course

Quand y penser ?

Le RCP de l’empagliflozine cite notamment : nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés respiratoires, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence [8]. Chez un coureur, plusieurs de ces symptômes sont peu spécifiques ; leur association, leur intensité ou leur caractère inhabituel doit cependant faire reconsidérer l’hypothèse d’un simple trouble digestif d’effort.

Le contexte est particulièrement évocateur lorsque les symptômes s’associent à une diminution majeure des apports, un jeûne, une déshydratation importante ou une maladie intercurrente.

Une glycémie rassurante ne suffit pas

La particularité des iSGLT2 est de pouvoir dissocier partiellement l’acidocétose de l’hyperglycémie majeure. La glycémie ne doit donc pas être utilisée seule pour exclure le diagnostic [8,10].

Cétonémie : privilégier le sang

Le RCP de l’empagliflozine recommande, lorsque la surveillance des cétones est nécessaire, de préférer la mesure sanguine des cétones à la cétonurie [8]. Le consensus international place également le β-hydroxybutyrate sanguin au centre de l’évaluation de la cétose [10].

Dans un contexte de médecine de course disposant d’un lecteur adapté, une cétonémie capillaire peut donc être une information utile. Elle ne pose toutefois pas à elle seule le diagnostic d’acidocétose.

Conduite en cas de suspicion

En cas de suspicion clinique :

• arrêter l’effort ;

• interrompre l’iSGLT2 ;

mesurer glycémie et, si disponible, cétonémie sanguine ;

organiser une évaluation hospitalière urgente si l’hypothèse d’acidocétose persiste ou si la cétonémie est anormale dans un contexte compatible.

À l’hôpital, le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une cétose associée à une acidose métabolique, avec notamment pH et bicarbonates [10].

La prise en charge dépend de la sévérité et du contexte : réhydratation adaptée au statut volémique, correction électrolytique et insulinothérapie selon les protocoles d’acidocétose. Dans l’acidocétose diabétique euglycémique, un apport glucosé peut être nécessaire pour permettre l’insulinothérapie malgré une glycémie peu élevée [10]. Chez un patient insuffisant cardiaque ou rénal, la stratégie de remplissage et la surveillance hydro-électrolytique doivent naturellement être individualisées. Je laisse la suite de la prise en charge à mes amis urgentistes et/ou réanimateurs.

Un effet indésirable beaucoup plus fréquent : les infections génitales

L’acidocétose est rare mais potentiellement grave. Les infections génitales mycosiques sont, elles, nettement plus fréquentes et représentent un problème beaucoup plus susceptible d’être rencontré en pratique [8,9].

Données empagliflozine

Dans les essais contrôlés du diabète de type 2 regroupés dans le RCP, candidose vaginale, vulvovaginite, balanite et autres infections génitales étaient rapportées chez 4,0 % des patients sous empagliflozine 10 mg et 3,9 % sous 25 mg, contre 1,0 % sous placebo. Elles étaient plus fréquentes chez les femmes et généralement d’intensité légère ou modérée [8].

Dans les études d’insuffisance cardiaque EMPEROR, les fréquences étaient différentes selon le statut diabétique : 2,3 % vs 0,8 % chez les patients diabétiques et 1,7 % vs 0,7 % chez les patients non diabétiques [8]. Cela rappelle qu’un chiffre isolé de 4 % ne doit pas être présenté comme une incidence universelle de classe.

Autres données

Les programmes cliniques montrent systématiquement un excès par rapport au placebo, mais les incidences brutes diffèrent selon la molécule, la population étudiée, le sexe, la définition des événements et le programme d’essais. Elles ne doivent donc pas être utilisées pour établir un classement indirect entre molécules.

Avec l’empagliflozine, le RCP européen rapporte dans les essais contrôlés du diabète de type 2 environ 4 % d’infections génitales contre 1 % sous placebo. Avec la dapagliflozine, le pool d’essais contrôlés rapporte 4,8 % sous 10 mg contre 0,9 % sous placebo. Pour la canagliflozine et l’ertugliflozine, les données publiées séparément selon le sexe montrent également un excès net, particulièrement chez les femmes.

Les comparaisons directes sont plus informatives. De grandes cohortes contemporaines suggèrent que les différences entre molécules sont modestes. Dans une étude populationnelle de 2026, le risque à un an d’infection génitale était de 2,2 % sous empagliflozine contre 2,0 % sous dapagliflozine, soit une différence absolue d’environ 0,2 point.

Ainsi, aucune gliflozine ne peut actuellement être considérée comme dépourvue de ce risque, et les différences intermoléculaires apparaissent probablement bien moins importantes que les facteurs individuels de susceptibilité.

Le coureur présente-t-il un sur-risque supplémentaire ?

Chaleur, humidité, vêtements mouillés et frottements constituent des éléments intuitivement plausibles pour favoriser des symptômes génitaux. Aucune donnée directe identifiée ne permet toutefois de quantifier un sur-risque spécifique chez le coureur sous iSGLT2. Cette hypothèse ne doit pas être présentée comme un fait démontré.

Une infection génitale simple ne justifie pas que le patient arrête seul son traitement ; elle justifie un diagnostic et une prise en charge adaptée.

Drapeau rouge : gangrène de Fournier

Le RCP rappelle le risque très rare de fasciite nécrosante du périnée — gangrène de Fournier — chez les patients prenant des iSGLT2 [8]. Une douleur, une sensibilité, une rougeur ou une tuméfaction de la région génitale ou périnéale associée à de la fièvre ou un malaise doit conduire à une évaluation urgente. En cas de suspicion, l’iSGLT2 doit être arrêté et une prise en charge antibiotique et chirurgicale rapide mise en œuvre [8].

Cet événement est important à connaître mais ne doit pas être utilisé pour dramatiser le risque global : il est décrit comme rare dans l’information réglementaire.

Synthèse critique du niveau de preuve

La littérature sur les iSGLT2 est très solide pour certaines questions et presque inexistante pour d’autres. Une lecture correcte impose donc de ne pas confondre qualité intrinsèque de la preuve et applicabilité directe au sportif d’endurance.

Cette hiérarchie explique pourquoi deux phrases apparemment contradictoires peuvent être simultanément vraies : les bénéfices des iSGLT2 sont robustement établis dans leurs indications validées, et la conduite optimale lors d’un ultra-trail sous forte chaleur n’est pas définie par des données directes.

Ce que la littérature ne permet pas encore de savoir

Risque absolu d’acidocétose en compétition

Aucune étude prospective n’a, à notre connaissance, suivi une cohorte de coureurs traités par iSGLT2 pendant des marathons ou des ultras avec mesure systématique de la cétonémie, du statut acido-basique, de l’hydratation et des événements cliniques. Le risque absolu d’acidocétose par heure d’effort ou par compétition est donc inconnu.

Interaction avec la température ambiante

Les études de physiologie thermique établissent les effets de l’hyperthermie et de la déshydratation, mais pas leur interaction pharmacologique avec un iSGLT2 [7]. Il n’est donc pas possible de définir une température à partir de laquelle un iSGLT2 deviendrait « dangereux ».

Rôle des apports glucidiques pendant l’effort

Un très faible apport glucidique et le jeûne prolongé sont biologiquement pertinents pour la cétogenèse [8,10]. Cela ne signifie pas qu’un seuil de grammes de glucides par heure ait été validé pour prévenir une acidocétose sous iSGLT2. Transformer ce mécanisme en prescription nutritionnelle spécifique serait aujourd’hui extrapolatif.

Valeur réelle d’une suspension pré-compétition

Aucun essai n’a comparé, chez des sportifs, poursuite versus suspension d’un iSGLT2 avant une épreuve longue. Nous ne connaissons donc ni le bénéfice clinique, ni la durée optimale, ni les éventuels inconvénients d’une telle stratégie selon l’indication du traitement.

Cette question est particulièrement importante chez des patients recevant l’iSGLT2 pour insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, chez lesquels une suspension répétée ou prolongée n’est pas neutre sur le plan thérapeutique. Il serait méthodologiquement incorrect de considérer qu’un délai empirique est nécessairement supérieur à une stratégie de poursuite individualisée.

Patients non diabétiques

Les indications cardio-rénales exposent désormais des patients non diabétiques aux iSGLT2. Les cas d’acidocétose sont moins probables mais existent [8]. Les données de prise en charge proviennent principalement de l’acidocétose diabétique ; la littérature spécifique aux formes survenant chez des patients non diabétiques reste limitée. Cette distinction doit être conservée lorsqu’on formule des recommandations thérapeutiques générales.

Implications pratiques pour le médecin du sport

L’état actuel des preuves permet de proposer un cadre de raisonnement, mais pas un protocole universel.

Avant l’épreuve

• vérifier l’indication et la molécule ;

• connaître la fonction rénale et le terrain cardiovasculaire ;

• identifier les traitements associés susceptibles de favoriser hypotension ou déplétion volémique ;

• rechercher un antécédent d’acidocétose, des stratégies de jeûne ou une alimentation très pauvre en glucides ;

• anticiper la durée de l’épreuve, la chaleur et la probabilité de troubles digestifs ;

• convenir avec le prescripteur de la conduite à tenir, notamment si l’épreuve est longue ou si plusieurs facteurs de vulnérabilité se cumulent ;

• expliquer au patient les symptômes qui doivent conduire à interrompre l’effort et consulter.

Pendant ou après l’épreuve

• ne pas attribuer automatiquement nausées, vomissements, douleurs abdominales ou fatigue majeure à un simple trouble digestif d’effort ;

• se rappeler qu’une glycémie normale n’exclut pas l’acidocétose sous iSGLT2 ;

• privilégier la cétonémie sanguine lorsqu’une recherche de cétones est indiquée ;

• orienter vers une évaluation hospitalière si l’hypothèse d’acidocétose est plausible.

Ce qu’il faut éviter

• présenter les iSGLT2 comme néphrotoxiques ;

• annoncer qu’un ultra « provoque » une acidocétose sous iSGLT2 ;

• fixer arbitrairement un seuil de 1, 2 ou 6 heures ou une température à 30–35 °C ;

• transformer le délai 24–48 h d’une communication personnelle en recommandation officielle ;

• conseiller au patient de modifier seul son traitement ;

• réduire la prévention à « boire davantage » sans tenir compte du contexte global.

Conclusion

Les iSGLT2 ont acquis une place majeure dans le diabète de type 2, l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique grâce à des bénéfices cardio-rénaux démontrés par des essais de très haut niveau de preuve [1,2]. Les données randomisées ne montrent pas d’augmentation globale du risque d’insuffisance rénale aiguë et suggèrent au contraire une réduction de ce risque [2,3].

Leur utilisation chez le sportif d’endurance soulève néanmoins une question spécifique. Les mécanismes pharmacologiques — glycosurie, natriurèse, diurèse osmotique — et le risque reconnu d’acidocétose sans hyperglycémie majeure deviennent particulièrement pertinents lorsque l’effort s’accompagne de pertes hydriques importantes, d’une diminution des apports, de jeûne relatif, de maladie aiguë ou de troubles digestifs [8,10].

La littérature disponible sur l’exercice sous iSGLT2 montre des adaptations métaboliques intéressantes, mais repose sur des protocoles courts ou des interventions d’entraînement qui ne reproduisent pas un ultra-trail sous chaleur [5,6,11–13]. Les données de Chapman et al. démontrent que l’hyperthermie et la déshydratation participent à l’augmentation de biomarqueurs associés au risque d’atteinte rénale pendant un travail physique en chaleur, mais sans exposition aux iSGLT2 [7].

Il n’existe donc pas aujourd’hui de preuve permettant de quantifier un sur-risque propre à l’endurance prolongée sous iSGLT2, de définir une température seuil ou d’imposer un délai universel d’arrêt avant compétition. Les recommandations KDIGO valident le principe d’une suspension transitoire dans certaines situations à risque accru de cétose, mais ne fournissent pas de protocole sportif [14]. La proposition de 24–48 h retrouvée dans une communication personnelle concernant l’empagliflozine doit rester exactement ce qu’elle est : une information contextuelle, non une guideline.

L’attitude la plus conforme à l’état des preuves est donc une individualisation pré-course, tenant compte de l’indication du traitement, du terrain, des médicaments associés, de la fonction rénale, des conditions de l’épreuve et de la capacité du patient à maintenir des apports et à reconnaître les symptômes d’alerte.

“L’absence de données n’est pas une preuve de danger. Elle n’est pas davantage une preuve d’absence de risque.”

Points clés à retenir

• Les bénéfices cardio-rénaux des iSGLT2 sont solidement démontrés.

• Les essais randomisés ne montrent pas d’excès global d’insuffisance rénale aiguë.

• L’acidocétose sous iSGLT2 est rare mais reconnue et peut survenir sans hyperglycémie majeure.

• Jeûne prolongé, apports très réduits, déshydratation sévère et maladie aiguë font partie des situations de vigilance reconnues.

• Les études d’exercice disponibles ne reproduisent pas plusieurs heures d’endurance sous chaleur.

• Aucun seuil validé de durée ou de température n’a été identifié.

• Le délai 24–48 h évoqué dans une communication personnelle concernant l’empagliflozine n’est pas un protocole sportif validé.

• En cas de suspicion d’acidocétose, la glycémie ne suffit pas ; la cétonémie sanguine est privilégiée et l’évaluation hospitalière peut être nécessaire.

• Les infections génitales mycosiques sont beaucoup plus fréquentes que l’acidocétose, mais leur sur-risque spécifique chez le coureur n’est pas quantifié.

• La décision thérapeutique doit rester individualisée avec le prescripteur.

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Source contextuelle non publiée

Communication personnelle avec un service d’information médicale concernant l’empagliflozine et l’effort physique intense ou prolongé, 2026. Cette source est présentée uniquement pour documenter la réponse obtenue à une question clinique précise ; elle n’est pas considérée comme une publication scientifique, une recommandation officielle ou un protocole sportif validé.

Note éditoriale et conflits d’interprétation

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Ce texte ne constitue pas une recommandation individuelle d’arrêt, de poursuite ou de reprise d’un iSGLT2. Toute adaptation thérapeutique doit tenir compte de l’indication du traitement et du contexte clinique du patient.